פורום לבחינת הצעות לשינויים בחוק לטיפול בחולי הנפש ודברי חקיקה נלווים

 

חברי הפורום:  

                        ד"ר יאיר בר-אל יו"ר (התנצל)

                        עו"ד אורן אסמן, מרכז

                        ד"ר אריה באואר, עו"ד  (התנצל)

                        עו"ד נצה גנות

                        עו"ד ש. וולפמן (התנצל)

פרופ' ר. מסטר 

                        ד"ר מ. קליאן 

 

מוזמנים:          
                        עו"ס אבי אורן, מטה מאבק הנכים

ד"ר אילנה טל, מנהלת בית החולים "מזרע" ויו"ר פורום מנהלי בתי חולים

פסיכיאטריים

                        ד"ר רמי מירז, מנהל היחידה לפסיכיאטריה משפטית בבית החולים "מזרע"          

                         ד"ר יובל מלמד, מזכיר איגוד הפסיכיאטריה בישראל

ד"ר יעקב מרגולין, מנהל המרכז הקהילתי לבריאות הנפש-יפו, תל אביב-יפו

                       

 

פרוטוקול הדיון שהתקיים ביום 23.1.2007 במרכז הקהילתי לברה"נ-יפו

 

נושאי הדיון:

 

חלק א': "מחשבות על החוק (והפרקטיקה)"

  1. הליך האשפוז הכפוי
  2. ועדה פסיכיאטרית מחוזית
  3. טיפול מרפאתי כפוי
  4. פערים בין החשיבה המשפטית ובין החשיבה הקלינית
  5. הארכת תקופת האשפוז הכפוי ע"י הפסיכיאטר המחוזי
  6. הוראת מנהל לאשפוז כפוי
  7. הצעה להגדרת עילות הבדיקה והאשפוז הכפוי ב"רשימה סגורה"
  8. אשפוז כפוי במסלול פלילי
  9. כתבי אישום העומדים נגד חולי נפש
  10. אפליה בועדת סל שיקום
  11. קשירה במהלך אשפוז שנעשה מרצון
  12. טיפול באמצעות נזעי חשמל במהלך אשפוז כפוי

13. המודל הארגוני האידיאלי לאשפוז פלילי

 

 

חלק ב' : "השיגעון הוא חוויה אנושית לגיטימית טרם היותו פתולוגיה" (נציג "קואליציית המתמודדים" )

עמדת נציג "קואליציית המתמודדים" בעניין הרפורמה בשירותים הפסיכיאטריים, תיקוני חקיקה, פסיכיאטריה קהילתית ואשפוז כפוי.

 

 

חלק א'

 

1. הליך האשפוז הכפוי

 

ד"ר מלמד: איגוד הפסיכיאטריה ניסה במשך שש שנים לשנות את החוק לטיפול בחולי נפש, ונקבע בהצעתו כי נושא האשפוז הכפוי יימסר לבית המשפט ומשך הטיפול והשחרור יהיו בידי הרופאים. למעשה האיגוד תמך בביטול החוק לטיפול בחולי נפש, ובעצם להטמיע אותו בחוק זכויות החולה תוך חקיקה של חוק מיוחד לחולי נפש שמבצעים עבירה. בפועל הנושא לא התקדם, היו קשיים והתנגדויות מצד גורמים רפואיים, משפחות המטופלים ומשפטנים. בהמשך האיגוד תמך בניסיון שכמעט הבשיל, ושהיו לו שותפים במשרד הבריאות, להחליף לתקופת ניסיון את הועדה הפסיכיאטרית המחוזית במשפטן. המחשבה הייתה שמשפטן יהיה יותר זמין, החולים לא יטולטלו מבית חולים אחד לבית חולים אחר לצורך דיון בוועדה, והדבר יהיה צעד נוסף לכיוון קבלת החלטה משפטית בנושא אשפוז כפוי. בפועל התנגדו לכך משפחות החולים וגם משפטנים שמייצגים את החולים בועדות, ואף לא הייתה לניסיון שינוי זה תמיכה של שר הבריאות, כך שהניסיון ירד מסדר היום.

לאור האמור הוקמה באיגוד הפסיכיאטריה ועדה בשביל לראות אם אנחנו יכולים ללכת לכיוון אחר ולהגיע לקונצנזוס עד כמה שאפשר. ההצעה, ובעצם עדיין אפשר לקרוא לה טיוטה, היא שיהיה צמצום של ההחלטות הרפואיות (יש הקוראים לזה ה"פטרנליזם  רפואי") בכל הנוגע לאשפוז כפוי ותהיה העברה של נושא האשפוז הכפוי אל גורם משפטי. 

עקרונות ההצעה הם:

1. צמצום הזמן שבו רופא מחליט על אשפוז.

2. הרחבת עילת האשפוז  הכפוי לאותו זמן מצומצם גם ביחס למצבים שמסכנים את החולה או את זולתו על רקע נפשי ואשר אינם מצבים פסיכוטיים מובהקים כמו: אובדנות עקב דיכאון, אנורקסיה וכדו'.

3. שדרוג הועדה הפסיכיאטרית המחוזית בהתאם לעקרונות שהתקבלו ע"י ועדה מטעם האיגוד, והוצעו על ידי החברה לפסיכיאטריה משפטית. זו הציעה שהועדה תמשיך במתכונתה, אך למנות כחברים בה פסיכיאטרים שעסקו לאורך כל הקריירה שלהם בנושא של אשפוז כפוי ומעמדם יהיה יותר בכיר. כלומר, שלא יהיה מצב שבו כל פסיכיאטר מומחה מעצם זה שהוא פסיכיאטר יוכל לשבת בוועדה, כאשר במהלך כל הקריירה המקצועית שלו עבד במרפאה ומעולם לא התמודד עם נושא של אשפוז כפוי.

4.  צמצום אפשרות ההתדיינות בוועדה בנושא של עררים שנראים לכולם מיותרים. המצב היום נראה לפעמים אבסורדי, כאשר מטופל יכול להתאשפז לפי הוראה לאשפוז כפוי למשך שבוע, ועל כך הוא מגיש ערר. למחרת מתחילה תקופת האשפוז על פי ההוראה השנייה שהפסיכיאטר המחוזי מוציא, המטופל מגיש ערר גם עליה ורק אז הועדה דנה אם בכלל תוכל להאריך לו את האשפוז. לכן יש פה דיונים שלדעתנו הם מיותרים ואינם תורמים לשום דבר.

5. אפשרות הארכת האשפוז הכפוי לחודש ימים ע"י הוועדה": המצב היום שונה מתקופת חקיקת החוק, והאשפוזים הפסיכיאטריים נעשו יותר קצרים. הציפייה כיום ממערכת בריאות הנפש היא שתקופת האשפוז הפעיל תעמוד על 30-33 יום, ולכן גם האשפוז הכפוי צריך להיות באותה מתכונת. מכאן ההצעה להארכת האשפוז. המתכונת היום, שנראית בעייתית לכל הצדדים, היא כי הדיון שנערך בוועדה לאחר אשפוז בן שבועיים (אחרי אשפוז כפוי של שבוע והארכה נוספת של שבוע), אינה טובה בכל מקרה. אם מדובר באשפוז מיותר ובלתי מוצדק אז הוא אינו צריך להימשך שבועיים. בפועל, מה שקורה לרוב בועדות הוא שכעבור שבועיים, כשהחולה נבדק בהן, הוא בבחינת "בריא למחצה", כלומר הוא כבר אינו מסוכן, אך מצד שני הוא עדיין לא הבריא, ואז מתחילים לקיים דיון אם האשפוז ייעשה לפי סעיף 9 א או 9 ב, האם לשנות את העילה או לא, וכך משתחררים חולים לפני הזמו.

6.  צמצום משך הוראת האשפוז הכפוי ע"י הפסיכיאטר המחוזי: ההצעה הראשונית הייתה כי משך האשפוז הכפוי שנעשה לפי הוראה של הפסיכיאטר המחוזי יצומצם לשלושה ימים. כיום מעורבים לפחות 3 רופאים בכל אשפוז כפוי: הרופא התורן, הרופא הכונן והפסיכיאטר המחוזי. לכן ניתן להניח שהדבר עולה בקנה אחד עם חוק זכויות החולה. בפועל, לדעתי,  3 ימים של אשפוז כפוי לא יסתדרו עם הסינכרוניזציה של פעולת הועדה; קשה לראות את הועדה הפסיכיאטרית מתכנסת פעמיים בשבוע, שכן נכון להיום, הועדות מתכנסות במקרה הטוב פעם בשבוע בכל מקום. לכן אנחנו צריכים לחשוב על הצעה שתהיה פרקטית ושתהיה לה הסכמה. לדעת ד"ר מלמד  צריך לקבוע שהוראת האשפוז תישאר במתכונתה כיום ולבטל את הוראת האשפוז השנייה שמוצאת בידי הפסיכיאטר המחוזי ושאינה תורמת לאף אחד מהצדדים.

 

ד"ר טל תומכת בהרחבת הוראת האשפוז לשבוע עד שבועיים, על מנת לאפשר בניית תוכנית טיפול ולשם השגת יעדים טיפוליים ראשוניים בטרם יגיע המטופל לדיון בוועדה. תקופה זו תאפשר שיפור מסוים במצב המטופל אך אינה משמעותית לייצובו. לכן, מטופלים המגיעים לערר בוועדה במתכונת הנוכחית אינם עונים עוד להגדרת המסוכנות ומשום כך הם "נהנים" משחרורים מוקדמים ע"י הוועדה. אולם כאמור מצבם אינו יציב, ואנו עדים לתופעת "דלתות מסתובבות" (חזרה מהירה מהקהילה לאשפוז), הטומנת בחובה, בין היתר, גם טראומה של אשפוז כפוי חדש.

 

עוד מדברי הפורום:

 

2. ועדה פסיכיאטרית מחוזית (סעיפים 10, 24 ו-25 לחוק)

 

הדיון בהארכת האשפוז הכפוי בפני פורום מקצועי ורחב (כדוגמת הועדה הפסיכיאטרית המחוזית) לאחר סיום השלב החריף הוא ראוי. חברי הפורום תמימי דעים ביחס להצעה כי יש למנות כחברי ועדה רק את בכירי המשפטנים והפסיכיאטרים. בנוסף לכך יש לשקול הרחבת סמכויותיו של המשפטן המשמש כיו"ר הועדה על מנת שיוכל לפעול בגמישות (לדוגמא אפשרות לדחיית דיון במקרים של אי כשירות המטופל להופיע בפני הועדה).

לדעת ד"ר טל אין חשיבות מעשית במינוי פסיכיאטר שהוא עובד המדינה כחבר ועדה כדרישת החוק כיום. היא מדגישה יותר את איכות המינוי, כלומר לדעתה ראוי כי ימונו פסיכיאטרים בכירים כחברי ועדה (וכך ניתן להרחיב את המינויים לפסיכיאטרים היושבים בוועדה גם לגמלאים, דבר שיש לו כיום משנה חשיבות נוכח התמשכות הדיונים בועדות וקיימת בעיה קשה של לוח זמנים). כמו כן יש חשיבות רבה לתגמול הולם עבור חברי הוועדה. בנוסף  יש לדעתה של ד"ר טל לשקול לצמצם את  מספר החברים בוועדה לשניים בלבד (פסיכיאטר ומשפטן). עם זאת, הובעה דעה כי צמצום שכזה עלול לגרור חוסר הכרעה במצב של חילוקי דעות בוועדה, וכנראה שבסיטואציה כזו תיוותר ההחלטה בידי המשפטן, מכוח היותו יו"ר הוועדה (או כדברי ד"ר טל, זוהי רדוקציה של ועדת ערר העומדת למעשה על משפטן בלבד). המשפטנים שבחברי הפורום הדגישו כי יקשה על המשפטן לפעול בניגוד לדעתו החולקת של הפסיכיאטר, בעוד שכיום המשפטן יכול להציג את עמדתו הסותרת ולהיוותר בדעת מיעוט. מאידך יש לזכור כי גם בית המשפט פועל לעיתים בניגוד לחוות דעתו של המומחה הרפואי.

 

ועדה חכמה, המושתתת על עקרון איכות חבריה, עשויה לבטל את הצורך בוועדה פסיכיאטרית מיוחדת לדיון בחולים שאושפזו בצו בית משפט בשל עבירות חמורות, אולם ראוי כי החלטת הועדה תאושרר בבית משפט מחוזי. בין חברי הפורום הובעה הדעה כי האשרור יגרום לאיון החלטת הוועדה. בנוסף ייתכן כי בית המשפט, ומשקולים משפטיים- חברתיים, ימאן לשחרר את החולה-העבריין מאשפוזו בבית החולים וכך הוא יישאר בין כותלי בית החולים למרות העדר הצורך בטיפול (או, כדברי עו"ד גנות - סיטואציית הסיכון הכפול). ברור כי בית המשפט שהוציא את צו האשפוז ביחס לחולה-העבריין שעניינו נדון בוועדה כבר קם ממקומו, ולכן על נשיא בית המשפט המחוזי יהיה לקבוע הרכב חדש/שופט יחיד לאישור ההחלטה. עם זאת יש לציין, כי לידי הפורום הגיעה הצעת חוק המאזכרת קביעה של השופט המחוזי שמואל ברלינר באחת מפסיקותיו האחרונות, ובה נאמר שבית משפט בלבד רשאי לבטל צו אשפוז שניתן בהליך פלילי, ולא ועדה פסיכיאטרית. יש חידוש בהצעת החוק לפיו תיהנה הוועדה מסמכויות רחבות לאשפוז כפוי במידה והמטופל מפגין חוסר הענות לטיפול, גם אם לא מתמלאים כל תנאי האשפוז עפ"י החוק.

הצעה נוספת שהועלתה בפורום נגעה להקמתה של ועדה מיוחדת המורכבת משופט מחוזי ומפסיכיאטרים בכירים בעלי וותק מסוים, ולוועדה זו תינתן הסמכות לדרוש תסקיר שירות מבחן/ מנהל בית חולים, סמכות הניתנת כיום לגבי רוצחים בלבד (ואף לא לגבי עבריינים המואשמים בניסיון לרצח), שכן כידוע רצח היא עבירה ייחודית בדיני העונשין, שלגביה קבע המחוקק עונש חובה. מכאן עולה הצורך בוועדה מיוחדת המורכבת ממומחים בכירים בתחומם ובעלי שיקולים נרחבים. למעשה זו שאלה חברתית: כיצד הציבור תופס את שחרורם מאשפוז של חולי נפש עבריינים שעמדה להם הגנת אי השפיות.

 

3. טיפול מרפאתי כפוי (סעיפים 11, 12, 14 ו-15 לחוק)

כדאי להפנות משאבים למעקב אחר העבריינים המשוחררים וליישום הצווים לטיפול מרפאתי כפוי, שיבטיחו אכיפה יעילה של הטיפול והמעקב בקהילה. ניתן להוסיף קריטריונים של מניעה לעילות למתן הוראה לטיפול מרפאתי כפוי (במסלול הפלילי והאזרחי כאחד), ובכך יש לקוות כי תצומצם תופעת הדלתות המסתובבות.

 

4. פערים בין החשיבה המשפטית ובין החשיבה הקלינית (סעיפים 15-17 לחוק)[1]

 

עו"ד גנות הצביעה על דרישת סעיף 15 ב לחוק טיפול בחולי נפש לעניין צו בית משפט לאשפוז כפוי (במסלול הפלילי) לפיה הצו יינתן רק אם הנאשם "עודנו חולה" (בזמן מתן פסק הדין), והזכירה כי בית המשפט שיחרר לאחרונה מאשפוז מטופל שהיה ברמיסיה (אי מילוי תנאי הפסיכוזה הפעילה).

פרופ' מסטר הדגיש את הפער שבין עולם הרפואה והמשפט: כך, לדוגמא, בסעיף 15 לחוק נקבע כי בית המשפט ישחרר לעיתים מטופל רגוע (שניתן לקבוע בזהירות כי סיים את האפיזודה החריפה של מחלתו) שכן לא ניכרת בו עוד מחלתו, בעוד שמבחינה קלינית יש הבדל משמעותי בין הבראה ובין הפוגה במחלה. יש להגדיר שיקול קליני, שלפיו יוחלט באופן שרירותי מהו זמן הרמיסיה המלאה שלאחריו ניתן לראות אדם כבריא.

עפ"י עו"ד גנות פער זה יכול גם לפגוע באינטרסים של המטופל. כך, לדוגמא, אדם שהיה מאושפז לפני שנים אחדות בגין מחלת נפש, אך כיום מחלתו נמצאת ברמיסיה, לא יוכל לטעון להגנת אי השפיות ובית המשפט ימצא אותו כשיר לעמוד לדין. 

עוד צוין בפורום, כי הבלבול נובע מהעדר הגדרה בחוק העונשין ובחוק לטיפול בחולי נפש למחלת נפש ולהפרעה נפשית, תוך הנחה משפטית שמחלת נפש היא פסיכוזה חריפה בלבד. חולה שמחלתו נמצאת ברמיסיה עדיין נחשב לחולה מבחינה קלינית אך כשיר לעמוד לדין, למרות שבדיני העונשין ייבדק סטאטוס המחלה בעת ביצוע העבירה (לעניין עונש מופחת על פי סעיף 300א לחוק העונשין).   

בפסיקה השיפוטית הפלילית יש מגמה עקבית (שחלחלה גם למשפט האזרחי) בנוגע לקביעת חולה נפש, ועל הפסיכיאטרים לא מקובלת ההבחנה המשפטית הנ"ל, וייתכן ויש אפיון מחדש של הגדרת חולה נפש, וחידוד ההבדלים בין חולה שמחלתו פעילה ובין חולה שמחלתו ברמיסיה.

בית המשפט מתחשב בחוות הדעת של המומחים הרפואיים לגבי הנאשם חולה הנפש, אך על פי פסיקה אחרונה, יש מקום להבדלים בהגדרת המחלה מבחינה רפואית ומשפטית.

לסיכום, כדברי ד"ר מירז, רמיסיה חלקית וטיפול מרפאתי לא שוללים כשירות לעמוד לדין.

יש לשים לב כי האמרה "פעם חולה לא תמיד חולה" נכונה מבחינה משפטית בלבד, אך מבחינה קלינית אנו מתייחסים ל-Remission  & Relapse .

 

5. הארכת תקופת האשפוז הכפוי ע"י הפסיכיאטר המחוזי (סעיף 10 לחוק)

 

ד"ר מלמד: בהתאם להצעה שתוארה לעיל, הועדה תדון בערר על הוראת אשפוז או בהארכה שלה. יכול להיות שזה יהיה אחרי יומיים ויכול להיות שזה יהיה אחרי שבוע או שישה ימים... יתרונות השינוי: הועדה תבדוק את החולה במצבו החריף, ההליך יפחית עומס מהפסיכיאטרים המחוזיים וימנע מהם את הצורך הקיים כיום להארכת תקופת האשפוז הכפוי אחרי שבוע ימים. לסיכום, לאחר מתן ההוראה על ידי הפסיכיאטר המחוזי, הועדה יכולה להאריך את האשפוז עד ל-30 יום, וכך יהיו 37 ימי אשפוז כפויים (מזכיר כי השאיפה כיום היא שמשך האשפוז הממוצע יהיה 33 ימים). הארכת האשפוז הכפוי עדיין מאפשרת למנהל לשחרר את החולים, אם מצא זאת לנכון,  גם לפני תום תקופת האשפוז הכפוי.  אם צריך להאריך את האשפוז לאחר מכן, הועדה תתכנס פעם נוספת, ויש לה מנדט להאריך את תקופת האשפוז הכפוי בשלושה חודשים, ואחרי כן לתקופות של עד שישה חודשים לפי הצורך. בצורה כזו הפסיכיאטר המחוזי יוציא הוראת אשפוז לשבוע ימים ובזה יסתיים תפקידו. הועדה הפסיכיאטרית המחוזית תדון  בעררים על החלטתו של הפסיכיאטר המחוזי או בהארכת משך האשפוז הכפוי לפי בקשת המנהל מעבר לשבעת הימים, וזאת לפני תום שבוע האשפוז הכפוי שעליו הורה הפסיכיאטר המחוזי.

 

6. הצעה לצמצום הוראת מנהל לאשפוז כפוי (סעיף 5 לחוק)

 

ראוי לצמצם את משך הוראת האשפוז הכפוי שיכולה כיום להינתן על ידי מנהל בית חולים למספר שעות בלבד, ולא ל-48 שעות כפי שהיא כיום. הסמכות של מנהל בית חולים להורות על אשפוז כפוי היא בעייתית, הואיל ובמצב חירום יש לרופא הישראלי סמכויות קליניות רבות. לדוגמא, במצב חירום הוא יכול לכפות טיפול, לעשות אינטובציות, החייאות וכו'. במצבי חירום הוא אינו צריך לקבל אישור אלא עליו לפעול באופן מיידי. באופן אנלוגי, עלינו לאפשר לו גם את הסמכות להורות במצבי חירום על אשפוז פסיכיאטרי כפוי. חולה נכנס לחדר מיון פסיכיאטרי במצב סוער, ולכן ראוי כי לרופא תהא סמכות לשימוש בקשירה ולא יאלץ להשהות את הטיפול עד לקבלת אישור.

לעיתים נדרש המטפל לעשות שימוש בכוח כלפי החולה (בקשירה ובבדיקה). לכן הרופא צריך כיסוי משפטי לפעולות אלו, המתבצעות מטבע הדברים לפני קבלת אישור מהפסיכיאטר המחוזי. אולם מדובר בסיטואציה שאורכה מספר דקות או שעות, ולכן אין סיבה למתן סמכות לאשפוז כפוי שיכול להימשך 48 שעות. החוק לטיפול בחולי נפש נכתב בתקופה בה אמצעי התקשורת היו איטיים יותר; כיום ניתן לקבל אישור מהפסיכיאטר המחוזי בקלות רבה יותר ובמהירות גבוהה יותר, ולכן סמכות המנהל להורות על אשפוז פסיכיאטרי כפוי למשך 48 שעות נראית כיום מיותרת.

לסיכום, ראוי כי משך האשפוז הכפוי שנעשה בהוראת המנהל יעמוד על שעות ספורות בלבד, כדי לכסות את טווח הזמן שבו ייבדק המטופל ע"י פסיכיאטר מומחה ובעל מינוי כאמור, ייווצר קשר עם הפסיכיאטר המחוזי ותיבחן על ידו הבקשה להוצאת הוראת אשפוז. זוהי כנראה גם כוונת המחוקק, בייחוד לאור העובדה שבתקופת החקיקה (1991) אמצעי התקשורת היו דלים יותר וקשה היה לעיתים לקבל את אישור הפסיכיאטר המחוזי תוך שעות ספורות. הדבר גם עולה בקנה אחד עם נהלי משרד הבריאות, המתירים אישור טלפוני של פסיכיאטר מחוזי לאשפוז כפוי, בד בבד עם הוצאת ההוראה הכתובה לכך או זמן קצר לפניה. עם זאת, הובע חשש כי ייתכן שהדבר יגדיל את כמות הוראות המנהל. חברי הפורום ציינו כי בפרקטיקה יש נוהג בעייתי מבחינה משפטית (שמהווה כורח המציאות מבחינה רפואית) של אי פניה טלפונית לבקשת אישור ממנהל בית החולים לאשפוז כפוי עבור מטופל שנמצא במצב אקוטי, וכך נוצר זמן ביניים שבו הרופא פועל ללא אישור מגורם בכיר עד להגעתה של החלטת הפסיכיאטר המחוזי.

 

7. הגדרת עילות הבדיקה והאשפוז הכפוי ב"רשימה סגורה" (סעיפים 6 ו-7 לחוק)

 

ד"ר מלמד: בעבר הייתה ועדה שדנה בעניין, וניסתה להגביל את האשפוז הכפוי למצב חירום רפואי, בדומה לאמור בחוק זכויות החולה. גם דיכאון עם מחשבות אובדניות הוא מחלה מסכנת חיים, ועל המחוקק לתת דעתו למכלול האבחנות הרלוונטיות (כדוגמת דיכאון עם מחשבות אובדניות המהווה כאמור מחלה מסכנת חיים) ולא להותיר בחוק "חלל ריק" שיאפשר מקום לפרשנויות.  נדרשת הגדרה מדויקת של מחלת נפש לצורך האשפוז הכפוי במובן המשפטי.

דעות נוספות בעניין:

* רשימה סגורה תיצור מכשול, אם הפסיכיאטר הבודק בחדר המיון יאבחן הפרעה כלשהי אולם לא יוכל להצביע בבדיקה ראשונית על האבחנה המדויקת המנויה בסעיפי החוק, ואז המטופל ישוחרר. 

* אנורקסיה: על פי השופטת סביונה רוט-לוי אנורקסיה אינה מוגדרת כמחלת נפש. בנוסף לכך, לפי אחד הפסיכיאטרים בפורום, אנורקסיה היא סימפטום בלבד.

* דיכאון: אחד המשתתפים הביע דעה כי החוק במתכונתו הנוכחית נותן מענה הולם לאשפוז שנעשה על סמך קיום דיכאון.

* ד"ר טל מסתייגת אף היא מהרחבת עילת האשפוז הכפוי למצבים שאינם פסיכוטיים, כדוגמת דיכאון ואנורקסיה, תוך ציון הקשר ההדוק בין פסיכוזה ובין מסוכנות. סוגיה זו הינה חלק מהריקוד העדין שבין שמירה על זכויות הפרט לבין השמירה על שלום החברה, וד"ר טל נוטה לצדד באוטונומיית המטופל. זוהי דילמה שהמחוקקים במדינות שונות מתלבטים בה, כפי שצוין בפורום.    

 

8. אשפוז כפוי במסלול פלילי (סעיף 15 לחוק)

 

הועדה בראשותה של עו"ד דרורה נחמני- רוט גיבשה מספר המלצות בעניין:

  1. אשפוז במסלול הפלילי אינו החלטה רפואית אלא החלטה שמבוססת על ערכים חברתיים, ולכן בסמכותו של משרד המשפטים. מנגד, הובעה דעה בפורום כי דווקא לאשפוז זה יש רלוונטיות לחיי היומיום של הצוות הרפואי.
  2. קביעת תקופה מרבית לאשפוז כפוי שנעשה בצו בית משפט.

 

 שנות טיפול חובה (שט"ח): איגוד הפסיכיאטריה מצדד בהצעת הועדה לקצוב למטופל שהטיפול בו נעשה בצו בית משפט זמן-מסגרת לטיפול הכפוי. לפי הצעה זו, בית המשפט יקבע את תקופת הטיפול (אשפוזי או מרפאתי) בהסתמך על העקרונות הבאים: מצב המטופל, סוג העבירה והעונש הקבוע לצדה בדיני העונשין. לחלופין הועלתה הצעה כי בית המשפט יגדיר את התקופה המרבית לשהות המטופל באשפוז כפוי, וכך יוותר שיקול דעת לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית לשחרר את המטופל בהתאם למצבו. השינוי האמור הוא החלטה חברתית-משפטית. 

לאחר סיום תקופת הטיפול, הפרקליטות  תכריע בשאלה האם להעמיד את העבריין לדין.

בנוסף, ראוי כי ימונה למטופל קצין-מבחן, אשר יהווה איש קשר וידווח על התקדמות המטופל ועמידתו בעקרונות הטיפול בקהילה, ואף יוכל להפעיל סנקציות במצב של העדר שיתוף פעולה מצד המטופל. תוספת זו עשויה להועיל גם במתכונת הנוכחית של קביעת מסגרת טיפולית (אשפוז/קהילה) בלבד על ידי בית המשפט. הצעה זו אינה מצריכה כינון מנגנונים חדשים במערכת הבריאות והמשפט (למעט הוספת קצין המבחן), ומכאן יעילותה.

ד"ר טל הוסיפה בהקשר זה כי אם התקופה המרבית לאשפוז כפוי שנעשה על פי צו בית משפט תסתיים לפני שמצבו הרפואי של החולה מתייצב, יש אפשרות להמשיך את האשפוז הכפוי במסלול האזרחי. הקצאת תקופה מרבית תמנע, לדעתה, מצבים חמורים של עבירה קלה הגוררת אשפוז רב-שנים. 

 

 

דעות נוספות בעניין:

  1. "שנות טיפול חובה" הוא מושג המעורר קונוטציה של כליאה. ראוי להמיר גם את המושג "אשפוז כפוי" ל"טיפול פסיכיאטרי חובה" (פרופ' מסטר).
  2. סעיף 15 א לחוק מעניק לשופט סמכות להטלת סנקציות לפני שהתנהל משפט והוכחה אשמתו של חולה הנפש (עו"ד גנות).
  3. חולה הנפש אינו יכול ליהנות מאשפוז מקוצר, שכן אין מקבילה בחוק להפחתת עונש הנהוגה במאסר רגיל (עו"ד גנות).
  4. הרפורמה הביטוחית הצפויה במערכת בריאות הנפש (מימון האשפוז והטיפול המרפאתי על ידי קופות החולים במקום משרד הבריאות) תחייב את קופת החולים לממן אשפוז פסיכיאטרי שנעשה הן מרצון והן מחובה.  כלומר, מסתמן כי קופות החולים ישלמו גם על אשפוז במסלול הפלילי, למעט חולים במעמד אסיר שאשפוזם ישולם ע"י שב"ס.

 

לסיכום, השינוי הנ"ל הוא החלטה משפטית גרידא, ויש לפנות אל הוועדה לבקשת הבהרה לגבי העקרונות המנחים בקביעת תקופה מרבית לאשפוז.

 

9. כתבי אישום העומדים נגד חולי נפש

 

ד"ר טל העלתה את הבעיה החמורה העולה מהפרקטיקה של תליית כתבי אישום כנגד חולי נפש ללא בירור מספק של האשמה ושימוש נכון בדיני הראיות. עו"ד גנות ציינה כי המקור לבעיית קלות כתבי האישום  הוא הסנגור. אחד המשתתפים בפורום הביא דוגמא מטרידה: חולה נפש שהואשם בהשתתפות באונס קבוצתי בדרום אושפז בכפיה, בעוד יתר חבריו שוחררו ולא הועמדו לדין.

הבלבול בפרקטיקה שקיים בין הליכים של אשפוז עצור ובין הליכים של בדיקת חשוד  (סעיפים 16 ו-17 לחוק) מהווה דוגמא יפה נוספת. לחשוד שמורות מלוא הזכויות, לא עומד כנגדו כתב אישום ואין לאשפזו על פי סעיף 17 לחוק ("החשוד ייבדק בדיקה פסיכיאטרית, שלא בתנאי אשפוז"), בעוד שניתן לאשפז עצור לצורך הסתכלות וטיפול מכוח סעיף 16 לחוק.

עו"ד גנות העלתה סוגיה מעניינת: האם הפסיכיאטר, הכפוף אף הוא לחוק לטיפול בחולי נפש, יכול לסרב לאשפוז שלא עפ"י החוק?

    

10. אפליה בועדת סל שיקום

 

ד"ר טל הצביעה על כך שוועדת סל שיקום, המהווה נדבך חיוני לטיפול בקהילה, אינה מוכנה לדון באופן עקרוני בזכויותיהם של אלה המאושפזים בצו, והעלתה הצעה להקים ועדת ערר ביחס להחלטות ועדת סל השיקום. זוהי סוגיה שיש להעלותה בפורום מנהלי בתי חולים פסיכיאטריים ובפני היועצת המשפטית של משרד הבריאות לשם מניעת אפליה בין מטופלים.  

 

11. קשירה במהלך אשפוז שנעשה מרצון

 

ד"ר טל ביקשה לבדוק האם יש צורך לפנות לפסיכיאטר מחוזי כדי לקבל אישור לשימוש בקשירה, המהווה אמצעי טיפול בשעת חירום, ובד"כ אינה עולה בקנה אחד עם רצון החולה. חברי הפורום העלו דעות שונות לפתרון הסוגיה:

 

 

12. טיפול באמצעות נזעי חשמל במהלך אשפוז כפוי

 

ד"ר טל הביעה אי נוחות לגבי שימוש בנזעי חשמל כטיפול בחירה במאושפז על פי הוראה. חברי הפורום הזכירו, כי על סמך הקביעה של עו"ד שרונה  עבר-הדני, אשפוז כפוי כולל את כל סוגי הטיפולים. מנגד, גם הפסיקה אינה רואה בעין יפה מתן טיפול זה במהלך אשפוז כפוי שנעשה בהוראת אשפוז, שכן לדעת בית המשפט הדבר אינו מתיישב עם חוק זכויות החולה. תקנה 34 לתקנות טיפול בחולי נפש מחייב חתימת 3 רופאים והסכמת המטופל. ייתכן וניתן להקיש מחוק זכויות החולה, כי ברגע שנשקפת סכנה חמורה/מיידית לחולה המצריכה טיפול בנזעי חשמל, ניתן יהיה לבצע את הטיפול בהסכמת 3 רופאים/דרג בכיר.  

לטיפול בנזעי חשמל יש בעיית יחסי ציבור חמורה, וגם המטופלים מגלים לעיתים רגישות לנושא (לדוגמא, בעקבות תופעת לוואי של פגיעה זמנית בזיכרון), בעוד שלמעשה זהו טיפול מצוין.

 

13. מהו המודל הארגוני האידיאלי לאשפוז פלילי- ריכוז או ביזור מטופלים?

 

מהי מסגרת האשפוז העדיפה כאשר האשפוז נעשה בצו בית משפט - אשפוז בחטיבה פסיכיאטרית משפטית (כדוגמת "שער מנשה")  או בבת חולים פסיכיאטרי/ כללי כיתר חולי הנפש? למעשה, קשה לקבוע חד משמעית בנושא זה אלא יש להחליט עניינית בהתאם למצב המטופל, רמת המסוכנות שלו וציפיות ויכולת המחלקות. יש "לתפור" את החבילה הטיפולית לחולה. כך, לדוגמא, חולה קשיש בעל מחלות רקע רבות יתאים למחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי, שכן רמת המסוכנות שלו נמוכה יחסית והוא זקוק להשגחה רפואית צמודה. עם זאת, יש לזכור שחטיבה לפסיכיאטריה משפטית כוללת גם קרימינולוגים קליניים ויש לה יכולות לבצע "הסתכלויות" ועוד, לעומת מחלקה פסיכיאטרית רגילה בבית חולים כללי/פסיכיאטרי שאינה מעניקה פתרונות משפטיים.

שאלה חשובה נוספת: מיהו הגורם הראוי לקבל את ההחלטה לגבי מקום האשפוז? זוהי החלטה רפואית בעיקרה, אך עליה לשקלל פרמטרים כדוגמת מסוכנות אישית וסביבתית. לכן ראוי כי ההחלטה תתקבל במשרד הבריאות. לאחר כינון הרפורמה הביטוחית במערכת בריאות הנפש, משרד הבריאות ישמש כרגולטור בלבד (ובעתיד הרחוק יותר יפקח על בתי החולים שיעברו למתכונת מופרטת ותאגידית). עליו להחליט מיהו הגורם הראוי ביותר במערכת לקבלת ההחלטה בנוגע להתאמת מהות הטיפול למטופל ומיקום האשפוז הכפוי הפלילי עבורו. גורמים אפשריים הם הפסיכיאטר המחוזי, הועדה הפסיכיאטרית המחוזית או מנהל בית החולים. היתרון בהעדפת הפסיכיאטר המחוזי על פני הועדה טמון בכך, שהפסיכיאטר המחוזי זמין יותר.

 

 

חלק ב'

 

בחלק השני של הישיבה נערך דיון בהשתתפות נציג "קואליציית המתמודדים" – עו"ס אבי אורן.

 

מר אבי אורן: "קואליציית המתמודדים ובני משפותיהם" מהווה ארגון-גג של מספר ארגונים למען חולי נפש, והיא הוקמה במרץ 2006 בעקבות עצירת סל השיקום. הארגונים החברים בה הם: עמותת "לשמה" (שילוב מתמודדים והעצמה), המרכזת את נושא הצרכנים ונותני השירות; "מל"ם" (מתמודדים למען מתמודדים) בראשות צביאל רופא; עמותת "אנוש"; ארגון ההורים ובני המשפחה "עוצמה"; ארגון "בחברה טובה" (מאבק בסטיגמה כנגד חולי נפש); עמותת "בזכות"; וארגון יזמים האחראים על נושא הדיור והשיקום, ומהווים מטריה כלכלית.

לאחרונה ישנה התעוררות של תנועה צרכנית, המנהלת הפגנות והסברות רחבות היקף, ואנו רואים קהילה שמתחילה להתעורר בזכות דור צעיר, אקטיבי, מתעניין ובעל זרעי מנהיגות. בעניין זה הבהיר ד"ר מרגולין שזוהי מגמה הולכת וגוברת בקרב כלל המטופלים; ה"לקוח העכשווי" של מערכת הבריאות (או "החולה המיודע")  מגיע לרופא עם ידע בסיסי (מאמצעי התקשורת ובעיקר מהאינטרנט) לגבי דרכי הטיפול השונות. 

 

אבי אורן: הרפורמה הביטוחית בשירותי בריאות הנפש מתקבלת בברכה ע"י הקואליציה, המקווה ליטול חלק פעיל במהלך, והיא מהווה לדעת חברי הקואליציה שינוי חיוני ומוסרי התורם לשוויון זכויות בין חולי הנפש ובין יתר האזרחים במדינה, וזאת בעקבות הכפפת שירותי בריאות הנפש במדינה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אין להפריד בין גוף ונפש וכל הטיפול צריך להיות תחת קופת חולים אחת. הסטיגמה כנגד חולי נפש מתחילה בסגרגציה בשרותי הבריאות (מרפאות ומרכזי אשפוז נפרדים), ואנו תקווה שהרפורמה היא צעד ראשון לעבר הטמעת הפסיכיאטריה ברפואה הכללית, כאשר בעתיד נזכה לראות בהעברת המרכזים הרפואיים הפסיכיאטריים אל תוך כתלי המרכזים הרפואיים הכלליים.

שירותי בריאות הנפש במדינות זרות כדוגמת אוסטרליה, ואף השירותים הפסיכיאטריים שניתנים מטעם "מכבי שירותי בריאות" מהווים לדעתו מודל טוב לחיקוי.

לדעת ד"ר מרגולין  בעוד כ-10-15 שנים תהליך ההטמעה של האשפוז הפסיכיאטרי במערכת האשפוז הרפואי הכללי אכן יתרחש, שכן מרכזי האשפוז הפסיכיאטריים לא יוכלו לעמוד עצמאית במו"מ מול הגורמים המבטחים (קופות החולים) בעניין השירותים ומימונם. מודל מוצלח למהלך כזה היא החטיבה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי על שם "שיבא" בתל השומר, המהווה חלק ממערך שיקומי כללי (ובו נמצאות גם חטיבה גריאטרית וחטיבה שיקומית). המרכז הרפואי "שיבא" פועל למעשה כתאגיד רפואי, על אף היותו בית חולים ממשלתי, ולכן מהלך כזה כבר בוצע בו למעשה. דוגמא אחרת מהקהילה היא מרפאת שירותי בריאות כללית ברמת-גן, המעניקה בין יתר שירותיה המקצועיים גם טיפול פסיכיאטרי כוללני.

 

אבי אורן: ההצעות לתיקוני חקיקה בחוק שיקום נכי נפש בקהילה ובחוק טיפול בחולי נפש מעוררות התנגדות בקרב חברי הקואליציה, שכן יש בהן גזירות כלכליות קשות, כדוגמת ההגבלה ל-200 אלף זכאים עפ"י חוק השיקום, והענקת סמכות בלתי מוגבלת למשרדי הבריאות והאוצר להעביר כספים ממסגרות שיקום אל מערך האשפוז ללא קביעת תקרה בחוק, דבר שעלול לפגוע באופן בלתי סביר ומידתי בשיקום החיוני. החלטה הרסנית אחרת היא קידום יוזמה של חוק שכר מינימום מופחת לחולי נפש, שעומד על 6.5 ₪ לשעה, מתוך הרצון לקדם בכל מחיר את שילוב אוכלוסיית הנכים בשוק העבודה.

חברי הקואליציה נמצאים במגעים עם משרדי הבריאות והאוצר בעניין חוקי השיקום והטיפול כמו בעניינים אחרים, ושיתוף פעולה הדוק מצדם יתקבל בברכה. חברי הקואליציה מפרידים רעיונית בין הרפורמה הביטוחית ובין תיקוני החקיקה, ומקדמים את האחד בו זמנית שהם מתנגדים לשני.

מטה המאבק של הנכים תומך בקידום מספר נושאים, שאליהם התייחסה גם ועדת לרון (האחראית בין היתר על הרפורמה הביטוחית וגזירות השיקום):

 

אבי אורן: ביחס לאשפוז הפסיכיאטרי הכפוי - חוק טיפול בחולי נפש וחוק שיקום נכי נפש בקהילה הם חוקים מוצלחים באופן כללי. עם זאת, יישומו של חוק הטיפול בעייתי לעיתים. כך, לדוגמא, יש עשרות פניות אל ארגוני הנכים בנושא האשפוז הכפוי. 75% מהאשפוזים הכפויים אינם מוצדקים, לפחות על פי נתוני האגודה לזכויות האזרח.

ראשית, שורש הבעיה הוא, בין היתר, אי נגישות וחוסר מודעות של המטופלים לזכויותיהם (כדוגמת הזכות להגשת ערר). דוגמא נפוצה היא הצהרה של פסיכיאטרים מסוימים בפגישה הראשונית עם המטופל בתחילת האשפוז הפסיכיאטרי כי אם המטופל לא ייתן הסכמה לאשפוז מרצון, באפשרות הצוות הרפואי להביא להוצאת הוראה לאשפוז כפוי, וכן ששימוש בעו"ד מייצג רק יסבך את המטופל. מדוע המטופל צריך לבקש את עזרת הצוות המטפל בקבלת שירות משפטי? הדבר מקשה על המטופל. היו מקרים רבים בהם בקשת מטופל לסיוע משפטי הביאה לשחרורו המהיר מהאשפוז הכפוי עוד לפני התערבות הועדה הפסיכיאטרית המחוזית, שכן חברי הצוות המטפל ידעו כי יקשה עליהם להצדיק בפני הועדה את העילות לאשפוז הכפוי.

שנית, קושי אחר עולה ביצירת קשר חיצוני (למבקרים וכו') עם המטופל המאושפז במחלקה אקוטית סגורה. פתרון אפשרי וחשוב הוא חינוך לזכויות אדם והאזרח והנגשת המידע לחולי נפש בקהילה, כך שאם יזדקקו לאשפוז הם ידעו לאן לפנות. ראוי כי המערכת המשפטית, ובעיקר הסנגוריה הציבורית, תהא אמונה על הנושא. פתרון אפשרי אחר הוא מודל אירופי מסוים של קביעת לשכה משפטית וזכויות אזרח במרכז הרפואי, ונוכחות קבועה של עורך דין במחלקות הסגורות. 

פרופ' מסטר וד"ר מרגולין הזכירו את חובתו של המוסד הרפואי ביידוע המטופלים לגבי זכויותיהם, באמצעות שילוט במחלקה ובאמצעות דרכי יצירת הקשר עם הממונה על זכויות החולים לפי חוק זכויות החולה ונציב קבילות הציבור במרכז הרפואי. בחו"ל יש מרכזים שבהם נציב הקבילות מסייר במחלקות השונות באופן יזום ובתדירות גבוהה, וכך מגדיל את נגישותו למטופלים. 

 

אבי אורן: שלישית, באשר לשאלה אם הסמכות להורות על אשפוז פסיכיאטרי כפוי צריכה להיות בידי גורם שיפוטי או קליני - הפסיכיאטרים אינם צריכים להימצא בעמדה של שוללי חירות (למרות שהאקט עצמו חיוני לעיתים). זהו עניין משפטי-מוסרי. מודלים בחו"ל מתייחסים לטריבונל בראשות יו"ר משפטן. ראוי כי הפסיכיאטר יהווה גורם מקצועי מייעץ בלבד, שכן המנדט הניתן לפסיכיאטרים להורות על אשפוז כפוי מפתח במטופל אנטגוניזם טבעי כלפי הפסיכיאטר המטפל והדבר פוגע כמובן בקשר הטיפולי, ומעביר אותו אל פסים של שיח כוחני ולא תרפויטי.  

 

 

 

 

ד"ר קליאן הסתייג מדברי הנציג לגבי הוצאת המנדט לאשפוז כפוי מידי הרופאים, ולדבריו:

* כל מקרה מטופל ברגישות ובקפידה רבה. הפסיכיאטרים המחוזיים נסמכים במסקנותיהם על עדויותיהם של גורמים מקצועיים בקהילה (עו"ס, אחות, רופא מטפל, גורמי משטרה) ולא על דברי המשפחה והסביבה הקרובה (למרות אי הנוחות הנגרמת להם מגישה זו), וזאת מחשש לניגוד אינטרסים. חירות המטופל באפיזודות מסוימות של מחלתו הנפשית נשללת מלכתחילה ע"י המחלה, והרופאים מעוניינים למנוע את צערו של המטופל (מתוצאות מעשיו בתקופה הסוערת) לאחר שישוב לצלילות דעתו.     

*  ארגוני הנכים פוגעים לעתים באינטרסים של המטופלים, שכן פעמים רבות יש תקופה של הידרדרות איטית במצב החולה בקהילה, והדבר גורם לסבל רב הן לחולה והן לבני משפחתו (בזבוז כספים, פגיעה בקשרים חברתיים וכו'), אולם ידי הפסיכיאטרים כבולות, כיוון שהסימפטומים אינם עולים לכדי עילה להוצאת הוראת אשפוז.

* הבקרה שקיימת בישראל גבוהה יחסית למדינות מתוקנות אחרות. כך, למשל, פסיכיאטר מחוזי בארה"ב מפקסס את הוראת האשפוז למשטרה כדי לעצור את המטופל ולהביאו לאשפוז; המטופלים מוחזקים במחלקה סגורה ללא טיפול עד לעריכת הדיון המשפטי בעניינם.

* הפסיכיאטר המחוזי אמון על הוראת האשפוז, וכך יש הפרדה בין הרופא המטפל והרופא המאשפז, ונשמר הקשר הטיפולי.

* לא ניתן מבחינה טכנית להציב משפטן או שופט בפתח בית החולים או להביאו לביקור בית אצל החולה, על מנת שיוציא הוראת אשפוז.   

ד"ר מרגולין ציין כי שופטים רבים עמם עמד בקשר אינם מעוניינים להכריע בעניין הוראות אשפוז במסלול האזרחי ולהוות בכך מעין "חותמת גומי" עבור הפסיכיאטרים, שכן לטענתם הם אינם מכירים את המטריה הרפואית ואינם מסוגלים לקבוע האם יש צורך בשלילת חירות. טריבונל הוועדה הוא פתרון מוצלח לבעיה זו, בעיקר אם יקוצר בחוק זמן הפניה לוועדה ואם חברי הוועדה יהיו בכירים בתחומם ובעלי הכרות בסיסית עם תכני הפרופסיה האחרת בוועדה (פסיכיאטר המעורה במשפט רפואי ומשפטן הבקיא בפסיכיאטריה). 

פרופ' מסטר הזכיר כי נציגי "עוצמה" דווקא הביעו התנגדות להעתקת הדיון בהוראת אשפוז אל המערכת השיפוטית, מתוך חשש לקרימינליזציה של חולי הנפש.

 

אבי אורן: רביעית, ביחס לאשפוז כפוי מניעתי - אין באפשרות הפסיכיאטרים לחזות בפרוגנוזה מדויקת את האפיזודה הבאה. אשפוז מונע עלול ליצור מדרון חלקלק של אשפוזים מיותרים. האם כל מטופל ירצה בהכרח למנוע את האפיזודה הסוערת? יש לה את היתרונות שלה: תרומה להכרה בחשיבות הטיפול התרופתי, מצבים מאניים תורמים ליצירתיות וכו'.  

חמישית, חיזוק השירותים הפסיכיאטריים בקהילה - מזכר החוק לביסוס רפורמה הביטוחית בבריאות הנפש הופך את מערכת היחסים הדואלית בין אשפוז לקהילה לטריאדה, המפחיתה מחשיבות מסגרת האשפוז, ויוצרת מנגנון של פיקוח הדדי בין המסגרת האמבולטורית ובין המערכת השיקומית. זוהי מערכת יחסים לא ברורה, שכן שיקום טוב בקהילה מונע מלכתחילה אשפוזים. מכאן יש לעמוד על הקשר הכלכלי בין השיקום והאשפוז. העוגה התקציבית של משרד הבריאות היא מוגבלת, ולכן ייתכן ועדיף לסגור 2 מרכזים פסיכיאטריים ולנתב את הכסף שמתקבל מצעד זה לכיוון של פיתוח שרותי קהילה רוחביים. כיום אין מענה הולם בקהילה לבעיות של תחלואה כפולה, הפרעות אישיות, הפרעות אכילה, והפרעות אישיות אנטי סוציאליות עם גלישה לעבריינות. יש חשיבות רבה לתיאום טיפול בקהילה ופיקוח הדוק על מסגרות האשפוז.

 

חברי הפורום נוטים להסכמה בעניין חלוקה חדשה של העוגה התקציבית והעדפת שרותי הקהילה על פני מסגרות האשפוז. נראה שהמבטחים (קופות החולים) יסדירו את הנושא לאחר כניסתה לתוקף של הרפורמה הביטוחית, שכן הם יעדיפו לחסוך בעלויות אשפוז. חשוב למנוע את הפגיעה בחוק השיקום, ולעקוב אחר ההפרטה בשירותי האשפוז, אשר עלולה להיות חרב פיפיות. פרופ' מסטר ציין שיש כיום שירותים פסיכיאטריים פרטיים המבצעים ביקורי בית בטווח מחירים של 1600-400 ₪.

 

לסיכום, שררה תמימות דעים ביחס לחשיבות של חיזוק השירותים הפסיכיאטריים בקהילה.

 

 

רישום ועריכה: שני חסון



[1] יפים להבהרת עניין זה  גם דבריו של פרופסור אמנון כרמיי בספרו בריאות ומשפט, הוצאת נבו, 2003, ע"מ  848  :

מדוע יש קושי למשפט ולפסיכיאטריה לדור בכפיפה אחת? כיוון שהחשיבה המשפטית שונה מהחשיבה הרפואית. אפילו הקביעה הראשונית - מהו חולה נפש - שנויה במחלוקת בין הפרופסיות. אי-אפשר להצביע על הגדרה ממצה או אחידה של חולה נפש או של מחלתו. טעם לכך ניתן למצוא הן בעובדה שתורת חקר מחלות הנפש טרם הגיעה לשלב סופי זה של אבחנה והגדרה, והן בעובדה שהמשפט מפגר באימוץ חידושי המדע והרפואה.

שופט המתבקש לקבוע אי-שפיותו של אדם נתקל בקושי כפול: קביעת מצבו הרפואי, והחלת כללי הדין הרלוונטי על האדם הנדון. לא אחת נאלץ השופט לקבוע שאדם, אשר מומחה רפואי אבחן אצלו מחלת נפש, הינו שפוי לגבי המשפט, כיוון שאבחנת הרופא אינה תואמת את הגדרת הדין. בחוק העונשין ניתן למצוא הגדרה המתוארת להלן. במישור האזרחי מצויים חוקים שונים הדנים, במישרין או בעקיפין, בחולה הנפש. ניתן להניח שבתי משפט שיתבקשו להפעיל את הוראות החוקים הללו לא יזדקקו בהכרח או בכלל למבחני ההגדרה של חוק העונשין, אלא יפעלו על-פי ראיות רפואיות שתוגשנה להם. "חולה נפש" במשמעותו המשפטית הוא מי שבית המשפט הגדיר ככזה, על סמך ראיות רפואיות שהובאו לפניו, ועל-פי כללים משפטיים מסוימים.